Be the Great Surgeon: 6월 2007

정형외과를 돌면서 작성한 레포트
Malunited Fracture(부정유합)
(골절학 정리)

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Malunited Fracture

가) 정의 :

골편들이 해부학적인 위치대로 치유되지 않는 것으로 골편들이 인접된 구조물들의 기능을 의미있게 저해할 정도로 비정상적인 위치에서 유합되는 것

(1) 불균일한 관절면은 체중 전달에 문제로 관절염을 유발 가능

(2) 회전되거나 다른 각을 이루면서 균형이나 gait에 문제를 일으킴

(3) 조각이 없어져서 길이기 달라짐

(4) 주변 관절의 움직임을 저하

(5) Malunion은 골절의 완전한 치유 뿐 아니라 기능의 범위 까지 포함한다

(6) Malunited Fracture는 기능 문제가 있는 경우 수술적으로 문제가 된다.

(7) 엄격하게 말하면 보존적 요법으로 치료한 모든 골절은 다소간 부정유합 상태로 치유
à 대부분은 기능의 저하를 초래하지 않음

(8) 비정상적인 위치에서 치유되어 골의 형태 자체 때문에 의미있는 기능의 지장이 초래될 때

(9) 의미있는 지장 : 환자의 연령, 성별 및 직업 등에 따라
ex) 손목에 발생한 경도의 부정 유합
à일상 생활만을 겨우 영위한 나이 많은 여자 노인에서는 아무런 지장을 초래하지 않음
à 야구 선수에 있어서는 직업을 잃게 되는 심각한 문제를 야기시킬 가능성이 크다.

나) 원인

l 부정확한 정복 or 치료기간동안에 부적절한 안정(immobilization)
à 골절 초기의 적절한 치료로 예방 가능

l 다발성 손상에서 주의를 필요
foot, ankle, hand 등의 손상의 경우 brain trauma 등과 같은 lifre-threatening 한 손상이 있는 경우 deformity 가 있은 후 발견 될 수 있다.

다) 부정 유합의 허용 범위
: 부정 유합은 관절 내의 것과, 관절 외의 것으로 대별하여

(1) 관절 내 부정유합

l 관절의 면이 어긋나는 불규칙성을 초래
à 퇴행성 관절염의 한 형태인 외상성 관절염(traumatic arthritis)을 조기유발

l 관절은 통증이 유발되고 운동 범위도 감소
à 심각한 퇴행성 변화를 초래
à 인공 관절이나 관절 고정술 등을 시행하여야 할 가능성이 증대

l 관절 내 부정 유합의 예방이 중요
à 재래 성인의 경우, 대체로 대형 관절(large joint)의 경우는 5mm,
소형 관절의 경우는 2mm이상의 관절내 부정유합은 예방되어져야 함
à 인간의 수명이 길어지고 수술 기술이 향상됨에 따라 그 허용치는 점차 줄어들고 있음

l 관절 외 부정유합 중 관절에 가깝게 발생한 것은 골방책(bone block)의 효과를 나타내어 관절 운동의 제한을 초래할 수도 있음

(2) 관절 외 부정 유합의 허용범위

l 고려 사항

i. 변형이 발생한 환자의 나이

ii. 변형이 발생한 부위

iii. 변형의 종류 및 변형이 발생한 뼈의 상하 관절의 형태

l 대체로 나이가 어릴수록 심한 변형을 허용하여도 성장과 함께 변형이 감소함

ex) 대퇴골 간부의 경우, 신생아에서는 거의 90도에 가까운 각 변형과 축 회전 변형을 허용할 수 있으나, 성인에서 15도 이상의 각 변형이나 3도 이상의 축 회전 변형이 있으면, 그 하지의 기능에 상당한 장애가 발생한다고 한다.

l 그러나 소아에서 발생한 외반 주(cubitus valgus)가 나이에 따라 좋아지지 않는 것
à 변형을 재성형하는 소아의 능력에도 어떤 한계점이 있는 것

l 변형들에 대한 허용 범위 :

i. 환자의 나이

ii. 그 변형이 발생한 근위 및 원위부에 존재하는 관절의 기계적 형태

iii. 환자의 품성에 의해서도 결정
à 어떤 환자는 상당한 변형을 받아들이는가 하면, 다른 환자는 경미한 변형도 받아들이지 못하는 경우도 있다.

(3) 변형이 발생한 부위에 따라
à 상지와 하지 및 척추로 나누어 생각

l 하지

i. 두 다리가 서로 붙어 있으면서 비교적 평행

ii. 약간의 변형도 쉽게 눈에 뜨이게 됨

iii. 체중 부하를 받고 있음

iv. 변형이 발생하면 퇴행성 변화가 조기에 합병될 가능성이 매우 높음

l 상지

i. 두 팔사이의 거리가 많이 떨어져 있음 à 하눈에 비교되지 않음

ii. 중증도의 정적 내지 동적 형태의 변형은 미적으로 쉽게 받아들여 질 수 있음

iii. 특수한 경우를 제외하면 상지의 관절들은 근육의 힘과 간헐적인 충격을 지탱
à 여기에 발생한 중증도의 변형은 상지의 기능상에 큰 변화를 일으키지도 않으며
à 퇴행성 관절염도 비교적 늦게 발생

l 척추

i. 20~30도 정도의 국소 변형
à 척추 전체의 거시적인 형태에는 별로 영향을 미치지 않음
à 국소 기능의 변화를 발생하면서 조기 퇴행성 변화를 초래

ii. 변형된 부위에 골성 유합이 발생하는 경우
à 그 상하에 주어지는 힘을 완충할 수 있는 디스크가 많아서 큰 문제는 야기되지 않음

iii. 척추의 변형은 그 허용 범위가 상당히 크며, 하지의 변형은 상지의 것에 비하여 허용 범위가 좁다고 할 수 있을 것이다.

(4) 변형의 종류에 따라

l 변형의 종류 : 회전에 의한 것과 직선적으로 발생한 것

i. 회전 변형(rotational deformity)

1. 각 변형 (angulation deformity)

2. 축 회전 변형(axial rotational deformity)

3. 염전 변형(torsional deformity)

ii. 직선 변형(linear deformity)

1. 수직 변형(vertical deformity)

2. 수평 변형( horizontal deformity)

iii. 수직 변형

1. 연장(lengthening)

2. 단축(shortening)

iv. 수평 변형 : 네 방향의 측면으로 움직인 수평 전위 (horizontal displacement)가 발생

l 수직 변형에 의한 연장이나 단축 변형이 발생

i. à 이환된 사지는 길어지거나 또는 짧아지는 부동(inequality) 상태가 발생

ii. à 엄격한 의미에서 상지에 발생하는 신연이나 단축의 허용 범위를 정하는 것은 어려운 일

iii. à 기능이나 형태의 막대한 지장을 초래하지 않는 이러한 변형은 받아들일 수 있다.

iv. 일견하여 분명한 길이의 차이가 있는 경우로서, 환자가 받아들이지 못하는 것에 대하여는 단축술이나 연장술을 시행하여, 그 길이를 조정해 줄 수 있다.

i. 하지에서 4~5cm이상의 하지 부동은 다리를 저는 파행(limping)을 초래 하므로 가능하면 수술적으로 그 길이를 조정해 주는 것이 권장
à 재래의 2~3cm정도의 길이 차이는 신발 굽을 높여 조정
à 현재 수술적 치료의 위험율이 감소 하였기 때문에 이정도 하지 부동 (leg length inequality)도 수술적 조정의 대상

ii. 수지나 족지에서도 일반적으로 1~2 cm를 넘는 변형은 환자가 그 모양을 받아들이기 힘들어하는 것으로 이해

2. 수평 변형 : 원통형 골의 간부에서 만약 수평 전위가 골절된 골의 직경의 50%정도를 넘지 않는 다면 큰 문제가 없는 것이 일반적

l 소아의 대퇴골 골절 시 :

i. 골절된 골이 1~2cm정도 과잉 성장

ii. 재래 베이오네트 접촉(bayonet apposition)가 권장 : 이 접촉은 부러진 두 간부가 옆으로 평행하게 되면서, 약 1~2cm정도 겹쳐서 마치 Z-자 모양의 배열을 하게 되는 것

iii. 골단부에서는 약 1~2cm정도의 수평 변형이 발생하더라도 그러한 변위가 관절의 모양에 반영되어 마치 Z나S 모양의 구부러진 뱀 모양의 사형 관절(serpenune joint)만들어짐 : 대부분의 환자는 이러한 모양을 받아들이지 못하는 경향

3. 성인의 회전변형 : 그것이 각 변형들은 염전 변형이든 간에 자발적으로 교정되지 않음

l 각 변형이 발생한 경우 골의 재형성에 의해 굽은 뼈가 어느 정도 펴짐
à 각 변형 때문에 발생한 인접한 관절 면의 불량 정렬 (malalignment)은 개선되지 않음

l 각 변형이 인접 관절이 움직이는 방향으로 발생한 경우에는 관절의 운동 범위만 바뀌면 되므로 비교적 많은 각도의 변형이 허용

l 각 변형의 방향이 인접한 관절의 운동 방향과 일치하지 않는 경우에는 발생한 각 변형을 완충할 수 없으므로 그 허용 각도가 매우 작게 됨

l 고관절이나 어깨 관절

i. 볼-소케트 관절(ball and socket joint) : 굴곡과 신전과 내전과 외전 및 염전이 가능

ii. 대퇴골 근위부에 발생한 20~30도 정도의 각 변형이나 축 회전 변형은 막대한 기능의 변화를 야기하지 않음

l 상완골

i. 체중 부하도 하지 않음

ii. 두 상지의 거리가 많이 떨어져 있어 두팔의 상태가 일견하여 비교되지 않음

iii. 약 30~40도 정도의 회전 변형도 받아 들일리 수 있는 경우가 많다.

l 슬관절과 발목 관절

i. 경첩 관절 (hinge Joint) : 운동의 방향이 모두 전후방

ii. 경골 간부에 발생한 전후방 각 변형은 10~20도 정도 받아들일 수 있음

iii. 각 변형을 반씩 무릎 관절과 발목 관절이 부담하여 그 운동 범위의 변화를 초래하면 그만

iv. 슬관절과 발목 관절에는 측면 운동이 거의 없으며 내측과 외측을 연결한 관절 면들은 지면에 평행하게 배열
; 즉 전방에서 보면 관절 면들은 지면과 평행

v. à 그리하여 관절 면들이 비교적 중하를 균일하게 받을 수 있게 만들어져 있는 것

l 경골

i. 측방에 각 변형이 발생
à 슬관절과 발목 관절의 이러한 평행 상태가 깨어짐
à 관절의 어느 국소에만 하중이 가해짐
à 통증이 발생하고 조기에 퇴행성 변화를 초래
: 경골 간부에 발생하는 10도 이상의 측방 각 변형은 받아들일 수 없음

l 평면 관절 : 축회전만 발생

i. 인접한 부위에서 발생한 축 회전변형은 상당히 허용

ii. 굴곡 변형은 허용 범위가 매우 적게 됨

l 주관절 : 일종의 경첩 관절

i. 일종의 만능 관절(universal joint)

ii. 굴곡-신전 및 요척 변위 (radio-ulnar deviation)만이 발생,

iii. 축회전은 거의 발생하지 않음

iv. à 전완부의 축 회전 변형 시 완충 방법이 없음

l 요골과 척골사이 : 경첩 관절의 일종인 차축 관절(pivot joint)

i. 차축 관절 : 차의 앞쪽 두 바퀴 혹은 뒤쪽의 두바퀴가 연결되어 동시에 구르게 하는 모양의 관절

ii. 전환부의 차축은 척골로 보는 견해, 요골 두와 척골 두를 연결하는 선으로 간주하는 견해

iii. 전완부에 각 변형이 발생하면 차축이 삐뚤어진 상태가 되어 그 회내전과 회외전에 막대한 지장이 발생

iv. 결론적으로 전완부에 각 변형이나 축회전 변형이 발생하면 어떤 종류이건 심각한 운동장애가 나타남

v. 따라서 전완부의 골절을 치료할 때는 각 형성과 축회전이 없는 거의 해부학적인 정복과 유지가 필요

가) 부정유합에서 변형의 판정
: 어떤 특정한 골절이 어떻게 부정 유합되었는가에 때한 판정은 일반적으로 용이하지 않음
à 3차원적인 것으로 6방향의 직선적 변형이 몇cm발생하였고 6방향의 회전 변형이 몇도 발생하였는가를 알아내어야 하기 때문

l 단순 X선 촬영은 뼈애 대한 그림자인 정사영
à 정면과 측면을 촬영하여도 변형된 거리나 각도가 나오지 않음

l 변형부의 CT촬영후 3차원적 재합성
à 필름이나 모니터가 평면이므로 정확한 삼차원적 분석과는 거리가 먼 그림을 관찰

l 수학적 공식에 의해 변형이 해결 될 수 밗에 없음 à 이해하기 힘들다

(1) 직선적인 변형
: 실측하거나 정형 주사 사진술(orthoscanography)에 의해 비교적 정확하게 측정

l 임상적 계측

① 대퇴골의 길이 : ASIS에서 슬관절의 내측 관절면까지를 측정

② 경골의 길이 : 슬관절의 내측 관절 면에서 발목의 내과 끝까지를 측정

③ 상완골의 길이 : 견봉(acromion)의 끝에서 외측 상과(lateral epicondyle)의 하부

④ 전완부의 길이 : 외측 상과의 하부 끝에서 요골의 경상 돌기까지의 길이

l à 실제와 1~2cm까지 차이가 있을 수 있음 : 수술이 필요한 경우 방사선학적 계측을 같이 시행

l 방사선학적 계측

① 방사선에 눈금이 보이는 자를 계측할 측면에 붙이고, 계측할 골의 근위 및 원위 단에 방사선 촬영을 시행

② 5mm 이내의 오차에서 실제의 거리를 측정

(2) 수평변위

l 정면 및 측면 및 두 사면 방사선 이용 가장 많이 변위된 부분을 계측 변위된 cm를 비교적 정확하게 측정 가능, 방향도 20도 이내

(3) 회전 변형

l 임상적 판정

① 각 변형은 변형된 부위를 육안적으로 관찰하여 굽은 방향과 그 정도를 각도기를 사용하여 측정

l 방사선에서의 측정 : 정사영에서의 각도는 실제의 각도와는 차이가 大

① Ex) 대퇴골의 전방에서 약 60도의 회전각도를 이루면서 전측방으로 돌아간 상태에서 30도 각 형성이 되면서 부정 유합되어있는 경우
à 정면 및 측면 방사선에서는 각각 약 25도와 15도 정도 각 형성 변형
à심한 각도를 보이는 회전 각도는 알 수 없음

② 서로 90도의 각도를 이루는 정면과 측면 방사선
à A도와B도의 각 변형이 있다면
à 실제 변형의 방향은 방사선상 측정된 각이 큰 쪽에 가깝게 존재함

③ 수학적인 그래프를 이용하면 쉽게 구할 수 있으며 그래프를 이용하면 더욱 쉽게 구할 수 있따.

④ 가로축에는 전 후면에서 측정한 각도 세로 축에는 측면에서 측정한 각도의 점을 정함
à 각각의 점에서 수직으로 선을 올리면 만나는 점
à 이점과 영점을 잇는 선
à 이선과 가로축이 이루는 각도가 실제 변형이 있는 평면, 즉 관상면에서 얼마 만큼 회전하여 변형이 생겼느냐 하는 회전 각도가 되고 만난점과 영점까지의 거리가 실제 변형각도가 된다.

(4) 축회전의 변형 정도 : 임상적 방사선적으로 계측

l 임상적 계측 : 변형의 근위부에 있는 관절의 형태에 따라

l 구형관절의 원위부에 발생한 회전변형

① 고관절

A. 환자가 반듯이 누운 상태에서 고관절과 슬관절을 90도 굴곡, 슬개골과 발의 끝이 하늘을 향하게 함

B. 대퇴부가 하늘을 향한 상태에서 고관절을 축회전시켜 발이 중앙선쪽으로 움직이게 함(external rotation), 발을 반대로 하면 internal rotation

C. 최대의 내 회전 및 외 회전 각도를 측정
à정상인 반대쪽에 비해 내 회전이 30도 더 됨 : 대퇴부에 30도의 외 회전 변형이 발생한 것
à 30도 전방 염전(anteversion) : 변형이 대퇴 경부나 전자부에 발생한 경우
à 외회전의 증가 : 대퇴 원위부가 그 증가한 가도 만큼 내회전이 증가 되어 있는 것

② 상완골의 축회전

A. 환자가 반듯이 서거나 앉은 상태

B. 팔을 아래로 늘어 뜨리고 주관절은 90도로 굴곡 시켜 손을 전방으로 향하게 함

C. 손을 중아선 쪽으로 돌리면 견관절은 내회전 되고 , 바끝쪽으로 돌리면 외회전

D. 반대편 정상쪽에 비해 내회전 각도 증가시
à 그 각도 만큼상완 원위부가 내회전 변형을 일으키고 있는 것

③ 이러한 임상적인 축 회전 각도의 측정의 조건

A. 견관절 자체나 그 주위에 아무런 병리가 없어 이 관절이 자유롭게 움직일 수 있는 경우

B. 5~10도 이내의 변형은 측정하기 힘듬

l 방사선 학적인 측정

① 변형이 발생한 상하의 절단면을 정상적인 것과 비교하여 정확한 측정

② 대퇴골

A. 대퇴골 원위부와 근위부의CT를 촬영

B. 원위부의 상과 연결하는 선과 대전자 및 소전자의 끝들을 연결한 선들이 이루는 각도를 측정

C. 정상쪽이나 이미 계측되어 있는 정상 수치와 비교하여 회전각도 측정

(5) 부정유합의 분석

l 대부분의 deformity들은 anteroposterior 그리고 varus 혹은 valgus 변형의 한 방향으로의 귀착될 수 있음을 염두에 두어야 함

Ries and O'Neill method for determining bony deformity from anteroposterior and lateral roentgenograms. A, Tibial fracture angulated in plane between anteroposterior and lateral planes. B, Angles formed by tibial fracture. Angle CAD is angulation shown on anteroposterior view, CAB is angle shown on lateral view, and CAE is angulation in true plane of deformity. (Redrawn from Ries M, O'Neill D: Clin Orthop 218:191, 1987.

나) 부정 유합의 치료

(1) 치료 : 골절의 정복시 고려해야 할 사항

l Alingment, Rotation, Normal length, Actual position of fragments

l 관절 주위의 작은 deformity는 심각한 문제를 초래 가능

l 수술적 교정이 필요없는 것부터 rotational deformity 같은 경우와 같이 반드시 수술이 필요한 경우도 있음

l 9세 이하의 소아의 axial deformity는 성장하면서 정상적으로 되기도 함

l Physis의 손상의 없는 소아의 epiphysis 손상은 자연적으로 교정되기도 함

(2) 치료의 목적 : 기능의 회복

l 외형적으로 정상적으로 보이는 것이 환자에게는 중요할지라도 미용적은 목적만으로는 수술을 잘 시행하지 않는다.

l 수술은 수상후 6~12개월이내에 고려되어서는 안된다.

l 관절내 수술은 기능적인 면을 고려할 경우 좀더 일찍 고려되어야 한다.

l 수술을 고려할 경우 수술후의 적극적인 재활등을 고려할 경우 주변조직의 atrophy나 osteoporosis의 정도를 고려 해야한다.

l 통증이 주 증상이거나 관절 유합이 필요한 경우 부정유합의 교정 수술이 항상 적합한 것은 아님

(3) 기타

l Ilizarov등은 circular external fixation technique을 이용한하여 사지 재생을 함

l 이러한 술식은 alignmentsk rotation 그리고 length 등 의 교정에 쓰일 수 있다.

l frame의 구조와 설계에 대한 이해와 집중적인 환자 관리 그리고 집중적인 환자 문진과 집중적인 물리 치료을 해야한다.

l 감염등으로 인한 불유합과 길이 감소 등을 해결하는데 있어 전통적인 방법보다 더 유용하다.

(4) 고려할 점

l 변형에 대한 환자의 이해도

l 실제 생활에의 장애

l 의사의 치료 능력

(5) 방법

l 비수술적인 치료는 불가능

① 다리길이 다를 때 심한쪽의 길이를 교정해주는 신발을 신는 정도

② 환자와 의사가 받아들일 수 없는 경우는 수술적 치료

(6) 시행원칙

l 6방향의 선형 변형과 6방향의 회전 변형의 성분들의 크기가 수술전에 판정

l 부정유합의 수술적 치료는 가장 어려운 수술방법중 하나 그 방법 또한 수없이 많다.

Malunited Fracture 2003.doc

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